Servicios profesionales de audición en la era OTC

7 de junio de 2023 | Atención al paciente | 0 |

La necesidad de servicios proporcionados por profesionales de la audición (HCP, incluidos audiólogos y especialistas en instrumentos auditivos) puede aumentar en la era OTC. Es decir, los programas de autodiagnóstico, autoadaptación y rehabilitación auditiva autodirigidos basados ​​en el paciente/cliente (en lo sucesivo denominado "paciente") pueden alterar el diálogo, la relación y los resultados entre el paciente y el HCP. A medida que los pacientes obtienen audífonos sin el beneficio de los servicios profesionales, sus observaciones subjetivas y autoinformadas pueden suplantar los enfoques de mejores prácticas (BP) rigurosos y basados ​​en la seguridad del paciente (incluidas pruebas de diagnóstico apropiadas, evaluaciones de escucha y comunicación, medidas de oído real, pruebas de habla en ruido, asesoramiento apropiado, remisión y selección de tecnología) sugeridas por la Academia Estadounidense de Audiología (AAA),1 la Asociación Estadounidense del Habla, el Lenguaje y la Audición (ASHA)2 y la Sociedad Internacional de Audición (IHS). 3

Pasar por alto al HCP puede (en algunos casos) hacer que el HCP trabaje con los pacientes para "solucionar los problemas después del hecho". Sin embargo, como saben todos los profesionales de la salud, el uso más eficiente del tiempo y los recursos gira en torno al dicho: "Primero el diagnóstico, segundo el tratamiento". No hay sustituto para un diagnóstico temprano y preciso en cualquier área de atención médica. Pasar por alto al profesional conlleva un mayor riesgo para el paciente y es de gran importancia. Los protocolos de autodiagnóstico y autotratamiento parecen incompatibles con los modelos AAA, ASHA e IHS BP para adultos con pérdida auditiva que buscan amplificación. Para el paciente OTC, la identificación temprana y el tratamiento profesional de los trastornos de la audición y de la audición superior al umbral (STL) son menos probables, ya que las impresiones subjetivas de pérdida auditiva y el "éxito" de la amplificación prevalecerán entre los pacientes OTC.

Como sucede a menudo en oficinas profesionales y conversaciones informales, las personas usan la palabra "oír" simplemente para percibir o detectar un sonido, mientras que "escuchar" es comprender o dar sentido al sonido. Específicamente, en situaciones auditivas desafiantes y ruidosas, las personas con pérdida auditiva de leve a moderada pueden detectar el sonido; es decir, pueden "oír". El mayor desafío al que se enfrentan los pacientes a menudo es la incapacidad de comprender el habla en ruido, que es, en muchos aspectos, un problema auditivo.

Es de destacar que la capacidad de escuchar se basa en la audición y, a menudo, gira en torno a la relación señal-ruido (SNR). La SNR se puede definir como la diferencia de volumen entre la señal primaria y los sonidos de fondo secundarios.

Hay unos 38 millones de personas en los EE. UU. con pérdida auditiva que sería evidente en un audiograma. Sin embargo, hay 26 millones de personas adicionales con trastornos auditivos funcionales o por encima del umbral (STL), como problemas del habla en ruido y otras dificultades auditivas, a pesar de los umbrales audiométricos normales.4,5

La audición se representa fácilmente en un audiograma que traza los umbrales de detección (en decibeles) a través de frecuencias, típicamente de 250 a 8000 Hz. Es importante destacar que los umbrales de tonos puros, especialmente para las pérdidas auditivas más comunes, como la pérdida auditiva neurosensorial de leve a moderada, brindan información limitada sobre la audición funcional, ya que las personas no escuchan tonos puros en el mundo real y las conversaciones rara vez ocurren en los niveles de umbral. . La capacidad funcional para escuchar y participar en conversaciones del mundo real ocurre en niveles STL.

Eso no quiere decir que los umbrales de tonos puros no importen, lo hacen, pero son solo el primer paso para comprender el perfil audiométrico completo de los pacientes. Los audiogramas son extremadamente útiles para diagnosticar condiciones otológicas y comprender lo que el paciente puede escuchar. Los audiogramas pueden demostrar y documentar asimetrías, presbiacusia, pérdida auditiva inducida por ruido, pérdida auditiva fluctuante, otosclerosis y más. Los audiogramas son muy importantes en muchos aspectos, pero no nos dicen casi nada sobre la audición funcional y la capacidad auditiva del cerebro.

[Experimento mental 1: Imagínese si tuviéramos que documentar el umbral de intensidad de la luz necesario para ver varios colores en todo el espectro visual. Ese "visiograma" probablemente nos diría con qué intensidad se deben percibir los diferentes colores, pero no transmitiría nada sobre la capacidad de lectura, la percepción de profundidad o la capacidad de reconocer imágenes visuales.]

Escuchar es una habilidad aprendida y una actividad cerebral de arriba hacia abajo. Como tal, STL es más análogo al procesamiento de información oa la audición central que a los umbrales de tonos puros. Escuchar es más un evento de todo el cerebro que involucra la integración de la audición, la psicología, la cognición, el vocabulario, la educación, el entrenamiento, la memoria, la emoción, el volumen interaural y las diferencias de tiempo interaural, los efectos de sombra de la cabeza y más. La audición es fácil de medir a través de audiogramas. Desafortunadamente, las medidas de escucha siempre son incompletas y difíciles de medir. Escuchar es una habilidad altamente desarrollada, practicada y aprendida, exclusiva de los humanos y posiblemente única de cada ser humano. Escuchar podría considerarse como el objetivo principal del sistema auditivo humano.

Múltiples artículos y publicaciones han documentado correlaciones entre la pérdida auditiva y las comorbilidades asociadas, incluido el aislamiento social, la depresión, la soledad, la ansiedad, la degradación general de la salud y el deterioro cognitivo. Estamos de acuerdo con la premisa de que a medida que aumenta la pérdida auditiva, también aumenta la posibilidad de secuelas concomitantes, incluido el deterioro cognitivo.6

Como señaló The Lancet (abril de 2023): "Con la postulación de que hasta el 8 % de los casos de demencia podrían prevenirse (potencialmente) con un manejo adecuado de la pérdida auditiva, nuestros hallazgos resaltan la necesidad urgente de tomar medidas para abordar la pérdida auditiva y mejorar el deterioro cognitivo ."6

Sin embargo, si las publicaciones y los protocolos anteriores hubieran evaluado la capacidad auditiva (en lugar de la detección de tonos puros), nosotros, los autores, planteamos la pregunta: ¿Sería la correlación entre escuchar y el deterioro cognitivo incluso mayor que las reportadas para la audición y la cognición?

Las preocupaciones de SIN pueden facilitar oportunidades profundas de resolución de problemas a posteriori para el HCP profesional, ya que la razón más común por la que los pacientes buscan el consejo de los HCP es la capacidad funcional. Más específicamente, la razón por la que la mayoría de los pacientes buscan nuestra ayuda es la incapacidad de comprender el habla en ruido (SIN). Como tal, se podría argumentar que SIN es más un problema de escucha que un problema de audición. Como tal, es posible que los pacientes que buscan audífonos de venta libre crean que su problema es la pérdida de la audición, pero puede ser un problema funcional no diagnosticado, como los problemas del habla en ruido (que pueden alinearse con los 26 millones de personas mencionados anteriormente). Algunos pacientes OTC pueden lograr una capacidad SIN mejorada, mientras que otros pueden no hacerlo por varias razones, que incluyen:

La mayoría de los productos de venta libre dependen de los accesorios de cúpula, que permiten que el ruido ingrese al canal auditivo sin disminuir. Aunque los productos de venta libre hacen que los sonidos sean más fuertes, más alto no necesariamente mejora la relación señal-ruido (SNR). Las expectativas/mejoras de SNR no son parte del OTC en la caja o etiquetado en la caja. Es posible que algunos OTC no permanezcan colocados en el oído (como se pretende) utilizando sistemas de plomería de moldes de oído genéricos.

Más allá de los audífonos premium de alta tecnología y OTC, varios productos básicos y de nivel medio basados ​​en recetas ofrecen opciones avanzadas de programación y comunicación para adaptarse a las necesidades específicas de los pacientes. Estos productos a menudo se encuentran en el mismo rango de precios que los productos de venta libre; sin embargo, se pueden prescindir profesionalmente con moldes de oído cerrados/ventilados, arreglos de micrófonos direccionales y/o formadores de haz, sistemas FM, micrófonos remotos digitales, sistemas de transmisión inalámbrica Bluetooth, sistemas de bucle, bobinas telefónicas , dispositivos de asistencia auditiva y más, todos los cuales ya forman parte del arsenal diario de resolución de problemas de HCP, y pocos de los cuales serán familiares para el paciente OTC.

Cuando los pacientes se quejan y buscan ayuda debido a su incapacidad para comprender SIN, recomendamos que se apliquen los mismos modelos de PA rigurosamente determinados de AAA, ASHA e IHS. Aunque el paciente puede haber acudido al HCP debido a problemas/inquietudes de venta libre, parece que nuestra obligación y responsabilidad profesional permanecen sin cambios. Desafortunadamente, sin las pruebas integrales adecuadas basadas en la presión arterial, nuestra capacidad para administrar o derivar se reduce considerablemente. Aunque algunos profesionales de la salud, aseguradoras y pacientes pueden argumentar que las baterías de pruebas de PA para adultos prescritas anteriormente son innecesarias en la era OTC, la seguridad del paciente y las derivaciones oportunas siguen siendo de suma importancia. Por lo tanto, instamos a mantener los modelos y protocolos de BP probados y de gran prestigio para todos los pacientes.

[Experimento mental 2: si se llegara a la conclusión de que los protocolos de PA del HCP prescritos anteriormente son innecesarios en la era OTC, también se podría concluir que los procedimientos de diagnóstico médico de rutina (como pruebas de Papanicolaou, evaluación de PSA, CBC, mamografías, controles de presión arterial, ECG, EEG, ultrasonido, tomografía computarizada, resonancia magnética, tomografías por emisión de positrones y más) para personas que "se sienten bien" y no tienen signos o síntomas de enfermedad también son cuestionables.]

Nuestra posición es que los protocolos de BP revisados ​​por pares y basados ​​en resultados tienen sentido, son muy deseables y deben ser mantenidos por profesionales de la salud autorizados mientras se abordan los pacientes de la era OTC y la amplificación de prescripción. Es decir, la vía de adquisición minorista y el rango de precios de los productos OTC no deberían alterar los protocolos profesionales de BP.

Aunque los modelos AAA, ASHA e IHS BP recomiendan la prueba SIN, parece que en los EE. UU., quizás solo uno de cada cinco profesionales de la salud sigue estas pautas. Los protocolos SIN son una de las pocas medidas funcionales de escucha en ruido evaluadas en baterías de pruebas audiométricas de BP. Las evaluaciones SIN no tuvieron un impulso sustancial en la era anterior a la OTC, a pesar de que Carhart y Tillman (hace más de 50 años) abogaron por que las pruebas SIN fueran parte de la evaluación audiológica estándar.7

Moore et al.8 informaron que entre las personas de mediana edad con una capacidad SIN más pobre, su capacidad SIN atenuada podría ser una advertencia temprana (es decir, una bandera roja) que indica la necesidad de una intervención. Beck y Benitez9 publicaron un protocolo SIN gratuito de dos minutos para complementar una amplia gama de pruebas SIN excelentes y fácilmente disponibles, como HINT, Quick-SIN, BKB, AZ Bio y más.

Stevenson et al.10 reportaron 82 mil participantes sin demencia en la cohorte del Biobanco del Reino Unido. Los participantes tenían 60 años o más y fueron observados durante 10 años (mediana). De ellos, a lo largo de la década (más o menos) de participación, 1285 participantes desarrollaron demencia. Se informó que los participantes con habilidades SIN insuficientes y deficientes demostraron un mayor riesgo de desarrollar demencia durante el período de estudio. El índice de riesgo informado para los participantes con poca capacidad SIN fue del 61 % (según el Instituto Nacional del Cáncer, un índice de riesgo mide la frecuencia con la que ocurre un evento en un grupo, en comparación con otro, a lo largo del tiempo).

Roup, Custer y Powell11 examinaron la capacidad auditiva autopercibida y el desempeño binaural del habla en ruido. Llegaron a la conclusión de que se debe obtener una prueba de habla en ruido para proporcionar una medida simple y eficiente para identificar trastornos auditivos por encima del umbral en adultos con sensibilidad de tono puro normal.

Los audiólogos y los especialistas en audífonos entienden la importancia de una evaluación integral y la necesidad de diagnosticar antes del tratamiento. Los HCP prueban, derivan y manejan en función de los resultados de protocolos de BP bien establecidos en conjunto con las observaciones de profesionales o personas importantes (SO) o cuidadores. Desafortunadamente, para los pacientes de la era OTC, es menos probable que estén disponibles un diagnóstico diferencial, orientación profesional, derivación y manejo profesional.

Beck y Harvey12 señalan que las personas con pérdida auditiva tienen un 24 % más de riesgo de deterioro cognitivo incidente. Lin et al.13 reportan que el deterioro cognitivo se asocia linealmente con la severidad de la pérdida auditiva. Golub et al.14 informan que a medida que aumenta la pérdida auditiva, los aspectos medibles de la cognición disminuyen de manera clínicamente significativa. Informaron una asociación independiente entre la cognición y la pérdida auditiva subclínica, lo que indica que una asociación entre la audición y la cognición puede ocurrir antes de lo anticipado y puede ocurrir mientras los umbrales aún se encuentran dentro de los límites normales.

Deal et al.15 informaron que la pérdida auditiva audiométrica moderada/grave se asoció con un mayor riesgo de demencia incidente durante 9 años (índice de riesgo: 1,55) en comparación con personas con audición normal. De 1889 participantes con una edad media de 76 años, 1103 tenían pérdida auditiva; de ellos, 387 tenían pérdida auditiva moderada/grave. Los autores concluyeron que la pérdida auditiva moderada/grave se asoció con un aumento del 55 % en el riesgo de demencia incidente durante los 9 años de estudio en una cohorte birracial de hombres y mujeres de 70 a 79 años al inicio del estudio.

Jafari et al.16 informan que a medida que aumenta la pérdida auditiva, puede tener consecuencias significativas sobre el aislamiento social, la comunicación verbal, las medidas funcionales de audición y escucha, el bienestar psicológico y más. Los autores informan las ventajas de la amplificación para aliviar la discapacidad auditiva, la depresión y el tinnitus y para mejorar la cognición, la comunicación social y la calidad de vida.

Amieva et al.17 informan que la "pérdida auditiva autoinformada" se asoció significativamente con puntuaciones de evaluación cognitiva iniciales más bajas y se asoció con una mayor disminución en las puntuaciones de evaluación cognitiva durante el estudio de 25 años. Además, las personas con pérdida auditiva que usaban audífonos no demostraron diferencias en el deterioro cognitivo en comparación con los controles. Sin embargo, las personas con pérdida auditiva que no usaban audífonos demostraron un deterioro cognitivo acelerado.

Shan et al.18 realizaron un metanálisis de 25 estudios de alta calidad revisados ​​por pares y concluyeron que "... la pérdida de audición en adultos está (significativamente) asociada con el desempleo".

Debido a que los productos OTC rara vez se someten a los protocolos de BP, el resultado acústico (ganancia, compresión, salida, etc.), el resultado funcional y la idoneidad audiológica de estas adaptaciones a largo plazo siguen siendo esencialmente desconocidos.

La literatura muestra que los problemas cognitivos, vocacionales, sociales, educativos, anatómicos, fisiológicos, de salud general y más están asociados con la pérdida auditiva y las STLD no tratadas. Parece insuficiente, prematuro y desafortunado confiar en el autodiagnóstico y el autocuidado para identificar y tratar estos importantes problemas de salud. Como tal, cuando los pacientes OTC se presentan al HCP, parece que corresponde al profesional identificar y resolver el problema a través de los protocolos establecidos de BP. No ha sido nuestro objetivo debatir la sabiduría de la legislación de la era OTC. Ese barco ha zarpado.

Más bien, nuestro objetivo ha sido abordar la importancia del manejo profesional de HCP del paciente de la era OTC en base a modelos y protocolos de PA previamente establecidos y basados ​​en resultados. Desafortunadamente, la legislación de la era OTC alienta a las personas con pérdida auditiva percibida a embarcarse solas en su viaje de atención auditiva. El impacto de esos viajes en solitario no se revelará hasta dentro de muchos años.

Como HCP, creemos que el mejor curso de acción para atender a los pacientes de la era OTC que buscan asistencia es continuar empleando modelos y protocolos de BP para brindar una excelente atención médica y resultados y demostrar SIN y otros beneficios funcionales y audiométricos obtenidos a través de protocolos de ajuste y selección de amplificación profesional. .HORA

Ron Leavitt, AuD, posee una práctica en Corvalis, Oregón, y es el fundador de la Asociación de Oregón para una mejor audición, un grupo de prueba de consumidores sin fines de lucro para usuarios de audífonos.Douglas L. Beck, AuD , es vicepresidente de ciencias clínicas de Cognivue y exvicepresidente de ciencias académicas de Oticon. Beck es profesor clínico adjunto de trastornos y ciencias de la comunicación en la Universidad Estatal de Nueva York en Buffalo y se desempeña como editor principal de investigación clínica para The Hearing Review.carol flexer, doctorado, es un distinguido profesor emérito de audiología, conferencista internacional en audiología pediátrica, autor de más de 155 publicaciones, incluidos 17 libros, y ex presidente de la Academia Estadounidense de Audiología.

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